奉节医保政策问答（第十三期）——居民参保断缴篇

肖啵

问题一：什么是医保待遇等待期？
答：
      参保人员因未按照政策规定及时参保缴费导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。温馨提示：在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。



问题二：为什么专门设定医保待遇等待期？
答：
      医保制度设置待遇等待期是适应我国国情的需要。与很多国家的社会保险采取强制参保不同，我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。



问题三：我市医保待遇等待期是如何规定的？
答：
      自2025年起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，对未在居民医疗保险集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费修复标准执行缴费当年居民医疗保险一档个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险基金报销。我市2026年度居民医保集中参保缴费期为2025年10月24日至2026年2月28日。在2025年12月底前参保缴费的，连续参保人员从2026年1月开始享受待遇，未连续参保人员从2026年1月开始计算待遇等待期；在2026年1月至2月参保缴费的，连续参保人员从参保缴费的次月1日起享受待遇，未连续参保人员从参保缴费的次日起开始计算待遇等待期。




问题四：哪种算是未连续参保人员？
答：
      从参加2025年度基本医保时起，待遇等待期按照自然月整月计算。未参加基本医保，或在切换参保关系时中断缴费超过3个月的，视为未连续参保人员。以下人员不视为未连续参保人员：跨统筹区连续参保的；军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，3个月内接续参加我市基本医保的；在切换参保关系时，中断缴费不超过3个月，且缴纳中断期间医保费的。

来源：县医保局

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