县医保局丨医保基金智能监管典型案例剖析：过度检查、过度诊疗

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“小病大治”过度检查、过度诊疗作为定点医疗机构的一种违规行为，既损害了参保人的利益，又造成了国家医保基金损失，为帮助医疗机构更好鉴别违法违规情形，小编结合辖区检查情况，分享“医保基金智能监管典型案例剖析：过度检查、过度诊疗”。

问什么是过度检查、过度诊疗？

01过度检查、过度诊疗定义：
检查和治疗等医疗行为不符合诊疗规范、疾病诊疗指南、病种治疗临床路径、抗菌药物临床应用指导原则及医保药品目录限制范围的要求，或无依据、理由和结果分析的检查治疗和用药。


02具体表现：
1.套餐式检查
2.打包式检验检查收费
3.无阳性结果反复多次行使大型仪器检查
4.物理治疗、康复治疗泛滥使用
5.降低入院指征、未严格执行出院标准故意延长住院时间
6.临床科室无指征开展床旁检测并收费等

违规案例

01过度检查
临床上“糖化血红蛋白浓度”可有效地反映过去8-12周平均血糖水平，一般情况下，一次住院（不超过90天）只需监测一次糖化血红蛋白即可。2024年6月，奉节县医保局要求辖区内医疗机构对30日内开展2次及以上的糖化血红蛋白检查的情形开展自查，发现医疗机构22家存在过度检查该项目的行为，共报销医保基金损失2.37万元，目前造成的医保基金损失已全部追缴到位。

02过度诊疗
奉节县某医院在为患者进行治疗时，同一天同时开展偏瘫肢体综合训练、运动疗法、针刺运动疗法三种功能康复训练，并将相关费用纳入医保报销。该患者同时开展2种或2种以上的功能相似的康复诊疗项目，属于过度治疗。共报销医保基金损失 0.45 万元，目前造成的医保基金损失已全部追缴到位。

监管政策
《医疗保障基金使用监督管理条例》：第三十八条、第四十条规定：定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

来源：奉节县医疗保障局

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