县医保局：奉节县居民医保待遇报销政策十问十答

肖啵

      一、参加重庆市居民医保一档380元全年可以享受哪些待遇？
      答：一是普通门诊统筹限额支付300元；二是慢性病1个病种报销1000元，每增加一种年报销限额增加200元；三是重大疾病门诊和普通住院年度累计支付限额8万元；四是大病支付限额20万元，其中特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险年度支付限额不设封顶线。


      二、普通门诊统筹在哪些地方能用？报销比例是多少？
      答：居民医保参保人在重庆市二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用按规定纳入普通门诊统筹实行限额报销。在奉节县除定点药房以外的定点医疗机构均可使用门诊统筹。一级及以下医疗机构（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）不设起付标准，符合条件的费用报销60%，二级医疗机构（如奉节县人民医院、奉节县中医院、重庆渝东医院）起付标准为200元，符合条件的费用报销40%。2024年度，一档参保居民支付限额为300元，二档参保居民为500元。
      未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。


      三、居民医保产前检查费怎么报？生小孩的费用能报多少？
      答：参保人按规定履行缴费义务的，无需办理任何手续在定点医疗机构一站式报销产前检查费用，补助标准由原来的100元提高至300元；顺产分娩补助由400元提高至600元；剖宫产及并发症按照居民医保住院政策报销。


      四、“两病”是什么内容？怎么办理？
      答：“两病”指高血压、糖尿病。参加了重庆市居民医保，并患有高血压、糖尿病的人员，均可申请办理“两病”。处于待遇等待期、停保人员不能申报和享受“两病”待遇。
      （1）申报受理机构
      重庆市一、二、三级医保定点医疗机构。
      （2）申报所需资料
      本人身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件。
      （3）诊断确定原则
      “两病”诊断按照居住地就近、随到随鉴定的原则，实行全市通办。


      五、慢性疾病和重大疾病又是哪些范围?在哪里申报？
      答：（一）重庆市居民医保特殊疾病分为重大疾病和慢性疾病两类，目前，共有重大疾病17种，慢性疾病14种。
      慢性疾病包括：高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；2.糖尿病1型、2型；3.冠心病；4.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执型精神障碍；5.肝硬化（失代偿期）；6.系统性红斑狼疮；7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；8.结核病；9.风湿性心瓣膜病；10.类风湿关节炎；11.慢病肺源性心脏病；12.慢性支气管炎伴阻塞型肺气肿；13.甲亢；14.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。
      重大疾病包括：1.血友病；2.再生障碍性贫血；3.恶行肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗（肺、食道、直肠、胃、结肠、乳腺、宫颈）；4.恶行肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗（其他）；5.肾功能衰竭的门诊透析治疗；6.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；7.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；8.艾滋病机会性感染；9.唇腭裂；10.儿童白血病；11.地中海贫血（中、重型）；12.胃肠间质瘤；13.慢性髓性白血病；14.苯丙酮尿症（含四氢生物喋呤缺乏症）0至18岁患儿；15.恶性肿瘤的非小细胞肺癌；16.肺移植术后排异治疗；17.阿尔茨海默病。
      （二）参保人或家属携带社保卡、申报疾病资料、近期两张1寸照片三样资料后到我县两家特病鉴定医院其中任意一家进行现场申报。符合资格的现场制卡发卡即可享受待遇。奉节县人民医院申报地址：新院区二楼慢病管理中心，咨询电话:023-56531825;奉节县中医院申报地址:新院区四楼430办公室，咨询电话:023-56736768。


      六、参保档次、所患疾病、医疗总费用都一样，为什么患者自己给的钱不一样？
      答：医保报销比例计算方法为政策范围内医疗费用减去就诊医院等级门槛费，再乘以就诊医院级别报销比例。影响患者自付金额有两个关键因素：一是就诊医院等级。重庆市城乡居民参保人员住院起付线标准，即门槛费为：一级（如乡镇卫生院或村卫生室、街道社区卫生服务中心）、二级（如县人民医院、妇幼保健院等）、三级医疗机构（如重庆西南医院、重庆新桥医院等）分别为100元/次、300元/次、800元/次，需要特别说明的是，县中医院作为二级医疗机构其门槛费参照一级医疗机构执行，为100元/次。报销比例为：在医保报销目录范围内，一档参保人员在一、二、三医疗机构分别为80%、70%、50%，二档分别为85%、75%、55%，未成年人再增加5个百分点。医院等级越高报销比例越低。二是目录内费用的多少。医院等级、所患疾病、医疗总费用一致的情况下，患者的自付金额取决于目录内的药品或者诊疗项目金额，医保目录内的金额越高，医保报销金额就越多，患者自己给的钱就越少。
      综上，要想自己给的少医保报的多，小病尽量选择基层医疗机构就诊，尽量使用医保目录内的药品或耗材。


      七、在外省打工，生病住院了在哪里报销？
      答：参保人在异地定点医疗机构就医，有两种报销方式。第一种，办理异地就医备案后持社保卡在异地定点医疗机构直接联网结算一站式报销；此种方式方便快捷，报销比例与重庆市就医一样。第二种，因遗失社保卡或忘记办理备案等原因不能联网结算的，携带参保人银行卡、社保卡或居民身份证、发票原件、费用总清单、盖鲜章的住院病历复印件到户口所在地或居住地乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)服务窗口申报。


      八、听别人说工地上受伤的不能报，是不是有这个政策？
      答：根据国家规定，以下情形医保基金不予支付。一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的；五是体育健身、养生保健消费、健康体检；六是国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。


      九、这些政策太复杂了，有没有简单好记的方法？
      答：当然有，请牢记这段顺口溜：参加医保就是好，看病就医花钱少；门诊报销300块；乡村看病都可用；产前检查报300，顺产还能报600；要想看病花钱少，小病就在镇上瞧；异地生病莫担心，电话备案最省心；要想政策享受早，劝你及时去参保。


      十、老年人不认识字，想问政策可以打哪个电话咨询？
      答：异地就医备案的参保人请致电023-56567637（居民医保），政策咨询的参保人请致电023-56638355（居民医保）。

来源：县医疗保障局

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